Dlaczego chcemy ustalić normy ciśnienia tętniczego dzieci i młodzieży w Polsce

    Nadciśnienie tętnicze jest podstawowym czynnikiem ryzyka przedwczesnych zgonów i jednym z najbardziej rozpowszechnionych stanów chorobowych. Nadciśnienie tętnicze występuje w wieku rozwojowym i prowadzi do uszkodzenia narządów docelowych [1], jakkolwiek oszacowanie chorobowości jest utrudnione ze względu na brak powszechnie uznanej definicji nadciśnienia wieku rozwojowego [2]. Proponowane jest oparcie definicji nadciśnienia tętniczego o układ odniesienia-zakres normy ustalony dla populacji w postaci siatek centylowych [3, 4].

    WIĘCEJ SZCZEGÓŁÓW

    W Polsce, zgodnie z wymogami prawa, pomiar ciśnienia krwi dziecka powinien być wykonany w trakcie badań profilaktycznych przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz powinien zostać odnotowany centyl zmierzonego ciśnienia [5]. Dotychczas nie opracowano norm ciśnienia tętniczego dzieci i młodzieży reprezentatywnych dla populacji dzieci polskich. Dostępne są normy w postaci siatek centylowych dla płci i wieku dzieci z województw mazowieckiego i wielkopolskiego [6] oraz w postaci siatek centylowych dla płci, wieku i centyla wysokości ciała dzieci łódzkich [7]. W praktyce klinicznej wielu lekarzy pediatrów, powszechnym jest odnoszenie wyniku pomiaru do norm opracowanych dla dzieci amerykańskich. Populacja dzieci amerykańskich, w porównaniu do dzieci polskich, jest znacznie zróżnicowana rasowo. Ten fakt jak i różnice w metodzie opracowania normy mogą być powodem różnic między wartościami percentyli ciśnienia tętniczego dzieci amerykańskich i łódzkich [7]. Wartości 90 centyla ciśnienia rozkurczowego dzieci mazowiecko-wielkopolskich [6] są znacząco wyższe (7-13 mmHg) w porównaniu do 91 centyla ciśnienia rozkurczowego dzieci brytyjskich [4]. W tym przypadku również może mieć znaczenie różnica metodologii: normy ciśnienia brytyjskie zostały opracowane w oparciu o pomiary aparatami oscylometrycznymi a normy mazowiecko-wielkopolskie w oparciu o pomiar sfigmomanometrem, jakkolwiek zastanawiające jest, iż wyniki pomiarów aparatem oscylometrycznym są niższe niż sfigmomanometrem [8].
    Aparaty oscylometryczne zdobywają w wielu krajach większą popularność w praktyce klinicznej, co z jednej strony jest spowodowane toksycznością rtęci dla środowiska, skutkującą w zaleceniach wycofania rtęciowych aparatów do mierzenia ciśnienia [9], jak również atrybutami techniki pomiaru: uwolnienie od trudnego do wystandaryzowania osłuchiwania tonów Korotkowa i kontrowersji dot. 4 i 5 tonu, możliwości wykonywania pomiarów w pomieszczeniu gdzie nie panuje cisza, eliminacji zmienności między badaczami i preferencji ostatnich cyfr, silnej korelacji między pomiarem oscylometrycznym a bezpośrednim wewnątrz-tętniczym oraz lepszej akceptowalność przez dzieci [10, 11].
    Powyżej wymienione uwarunkowania stanowią przesłankę do opracowania normy ciśnienia tętniczego dzieci i młodzieży reprezentatywnej dla populacji polskiej z zastosowaniem pomiaru metodą oscylometryczną.
    Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego jest ustalane w oparciu o pomiar wykonany nie mniej niż trzykrotnie [3]. Z tego powodu autorzy amerykańscy rekomendują opracowanie normy ciśnienia tętniczego na podstawie pomiarów wykonanych w analogiczny sposób [12] (tj. wielokrotnie) jakkolwiek normy dla dzieci amerykańskich zostały opracowane na podstawie pierwszego pomiaru sfigmomanometrem.
    Pierwszy pomiar aparatem oscylometrycznym jest zwykle wyższy o 3-5 mmHg od pomiarów następujących po nim [11]. Z tego powodu, autorzy brytyjscy odrzucili pierwszy pomiar z serii 3 pomiarów w opracowaniu normy ciśnienia tętniczego [4]. Wiarygodność mierzona stosunkiem wariancji między-osobniczej do całkowitej wariancji pomiarów ciśnienia tętniczego zwiększa się wraz z zwiększeniem liczby pomiarów w trakcie jednej wizyty [11] osiągając plateau miedzy 3 a 4 pomiarem.
    Nadciśnienie tętnicze wieku rozwojowego jest związane z otyłością [13, 14]. Częstość występowania nadwagi i otyłości wśród dzieci i młodzieży krajów europejskich (w tym Polski) oraz innych regionów świata narasta w tempie alarmującym, mimo tego w Polsce nie przeprowadzono dotychczas reprezentatywnego dla populacji dzieci i młodzieży przekrojowego badania nasilenia występowania nadwagi i otyłości. Dotychczas publikowane dane dotyczą wybranych populacji (zwykle ograniczonych do specyficznych regionów kraju lub wybranych grup wiekowych) lub badań przeprowadzanych w oparciu o metodologię nie gwarantującą losowego doboru, powtarzalności wyników pomiarów i kwalifikacji do kategorii nadwagi lub otyłości. Dodatkową trudnością jest przyjmowanie przez autorów różnych kryteriów rozpoznawania nadwagi i otyłości tj. opartych na krajowych siatkach centylowych (opracowanych na podstawie pomiarów antropometrycznych populacji dzieci i młodzieży warszawskiej), europejskich siatkach centylowych lub (w ostatnich latach) punktach odcięcia (cutt-off points) opracowanych przez International Obesity Task Force (IOTF) [15].
    Wymagane do opracowania normy ciśnienia tętniczego pomiary antropometryczne: wysokości i masy ciała umożliwią opracowanie reprezentatywnej dla populacji normy pośredniej miary otłuszczenia jakim jest wskaźnik masy ciała (Body Mass Index – BMI) [16] oraz, po raz pierwszy w historii, oszacowania występowania nadwagi i otyłości dzieci i młodzieży polskiej w wieku 7-18 lat z zastosowaniem międzynarodowej definicji [15] co będzie umożliwiać porównania międzynarodowe oraz monitorowanie zjawiska w przyszłości.
    Ryzyko zdrowotne związane z otyłością zależy nie tylko od nadmiaru tkanki tłuszczowej ale również od jej lokalizacji. Otyłość brzuszna (typu androidalnego) jest związana z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym i występowaniem zespołu metabolicznego [17]. Obwód talii jest niezależną od BMI i w niektórych sytuacjach lepszą niż BMI miarą otyłości brzusznej [18, 19, 20, 21, 22].
    Pomiar grubości fałdów skórno-tłuszczowych jest niezależną od BMI i obwodów (talii i bioder) miarą otłuszczenia, która wykazuje najlepszą charakterystykę pod względem przydatności jako test skriningowy w kierunku otyłości w niektórych grupach wiekowych i płci dzieci i młodzieży [23].
    Powyższe uzasadnia celowość opracowania zakresu normalnego (referencyjnego) wartości mierników otyłości reprezentatywnych dla dzieci i młodzieży polskich: BMI, obwodów (talii
    i bioder), grubości fałdów skórno-tłuszczowych (podłopatkowego, bocznego brzucha, tylnej powierzchni ramienia).
    Otyłość dzieci i młodzieży jest uwarunkowana m. in. czynnikami środowiskowymi. Środowisko obesogenne to takie, które zwiększa nadmierną konsumpcję żywności wysoko-energetycznej a jednocześnie sprzyja zmniejszeniu wydatkowania energii [24, 25]. I tak, np., otyłość dzieci i młodzieży jest pozytywnie skorelowana ze spożywaniem słodzonych napojów gazowanych (soft drinks) oraz żywności typu fast-food [26, 27, 28, 29], które są powszechnie dostępne zarówno w szkole jak i poza nią. Znaczącą część swojego czasu dzieci spędzają w szkole. Występowanie w szkole czynników obesogennych może przyczyniać się do nadwagi i otyłości uczniów. Czynniki obesogenne sprzyjające zmniejszeniu wydatkowania energii to: brak boisk sportowych, sal gimnastycznych, zajęć wychowania fizycznego (lub ich ograniczenie), zwolnienia dzieci z zajęć wychowania fizycznego, brak dodatkowych zajęć sportowych, brak trenerów i nauczycieli w-f, brak sprzętu sportowego, podczas gdy czynniki obesogenne sprzyjające zwiększeniu spożycia energii to promocja żywności na terenie szkoły, obecność lub brak stołówki zapewniającej wyżywienie, asortyment produktów żywnościowych w sklepiku działającym na terenie szkoły w szczególności dostępność produktów wysokoenergetycznych i o niskiej wartości odżywczej, obecność automatów to sprzedaży słodzonych, gazowanych napojów i słodyczy [30, 31, 32]. Dotychczas w Polsce nie przeprowadzono badania obesogenności środowiska szkolnego
    w powiązaniu z danymi o występowaniu otyłości wśród uczniów badanej szkoły.
     

     

     

    Piśmiennictwo
    1.     Litwin M et al. Left ventricular hypertrophy and arterial wall thickening in children with essentials hypertension. Pediatr Nephrol. 2006;21:811-9.
    2.     Goonasekera CDA. Dillon MJ. Measurement and interpretation of blood pressure. Arch. Dis. Child. 2000;82:261-265.
    3.     National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004;114:555-576.
    4.     Jackson L. Thalange NKS. Cole TJ. Blood pressure centiles for Great Britain. Arch. Dis. Child. 2007;92:298-303.
    5.     Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą Dz. U. 2004.282.2814 z późn. zm.
    6.     Krzyżaniak A. i wsp. Ciśnienie tętnicze dzieci i młodzieży. Normy – Monitorowanie – Profilaktyka. AM Poznań, 2004.
    7.     Ostrowska-Nawarycz L. Nawarycz T. Normy ciśnienia tętniczego dzieci i młodzieży – doświadczenia łódzkie. Nadciśnienie Tętnicze. 2007;11:138-151.
    8.     Park MK. Menard SW. Law CM. Comparison of auscultatory and oscillometric blood pressures. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2001;155:50-3.
    9.     O’Brien E. Replacing mercury sphygmomanometer. Requires clinicians to demand better automated devices. BMJ. 2000;320:815-16.
    10.  Park MK. Menard SW. Accuracy of Blood Pressure Measurement by the Dinamap Monitor in Infants and Children. Pediatrics. 1987;79:907-914.
    11.  Gillman MW. Cook NR. Blood Pressure Measurement in Childhood Epidemiological Studies. Circulation 1995;92:1049-57.
    12.  Falkner B. Roccella E. Rosner B. and on behalf of the Working Group of the National High Blood Pressure Education Program. Blood Pressure Tables: In Reply. Pediatrics. 2005;115:827.
    13.  Sorof J. Daniels S. Obesity Hypertension in Children: A Problem of Epidemic Proportions. Hypertension 2002;40:441-447.
    14.  Antoniewicz J. et al. Target organ damage in children with newly diagnosed and untreated essential hypertension. Przegl. Lek. 2006;63 Suppl 3:101-6.
    15.  Cole TJ. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320:1240–3.
    16.  Bellizzi M. Dietz WH. Workshop on childhood obesity: summary of the discussion. Am. J. Clin. Nutr. 1999;70:173S-175S.
    17.  Daniels SR. Morrison JA. Sprecher DL. et al. Association of body fat distribution and cardiovascular risk factors in children and adolescents. Circulation. 1999;99:541-5.
    18.  Daniels SR. Khoury PR. Morrison JA. Utility of Different Measures of Body Fat Distribution in Children and Adolescents. Am. J. Epidemiol. 2000;152:1179-1184.
    19.  McCarthy HD et al. Trends in waist circumference in young British children: a comparative study. Int. J. Obes. 2005;29:157-162.
    20.  Noevius M. Linne Y. Rossner S. BMI, waist circumference and waist-hip-ratio as diagnostic tests for fatness in adolescents. Int. J. Obes. 2005;29:163-169.
    21.  Katzmarzyk PT et al. Body Mass Index, Waist Circumference, and Clustering of Cardiovascular Disease Risk Factors in a Biracial Sample of Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114:198-205.
    22.  Janssen I. et al. Body mass index and waist circumference independently contribute to the prediction of nonabdominal, abdominal subcutaneous, and visceral fat. Am. J. Clin. Nutr. 2002;75:683-8.
    23.  Sardinha LB et al. Receiver operating characteristic analysis of body mass index, triceps skinfold thickness, and arm girth for obesity screening in children and adolescents. Am. J. Clin. Nutr. 1999;70:1090-5.
    24.  Swinburn B. Egger G. The runaway weight gain train: too many accelerators, not enough brakes. BMJ. 2004; 329:736-739.
    25.  Ogilvy D. Hamlet N. Obesity: the elephant in the corner. BMJ. 2005;331:1545-1548.
    26.  O’Connor TM. Yang SJ. Nicklas TA. Beverage intake among preschool children and its effect on weight status. Pediatrics 2006;118:e1010-8.
    27.  James J. Kerr D. Prevention of childhood obesity by reducing soft drinks. Int. J. Obes. 2005;29:Suppl 2 S54-7.
    28.  Apovian CM. Sugar-sweetened soft drinks, obesity, and type 2 diabetes. JAMA 2004; 292:978-979.
    29.  Kuepper-Nybelen J et al. Major differences in prevalence according to nationality in preschool children living in Germany: determinants and public health implications. Arch. Dis. Child. 2005;90:359-63.
    30.  Swinburn BA. Egger GJ. Raza F. Dissecting obesogenic environments: the development and application of a framework for identifying and prioritising environmental interventions for obesity. Preventative Medicine. 1999;29:563–570.
    31.  Carter MA. Swinburn B. Measuring the ‘obesogenic’ food environment in New Zealand primary schools. Health Promotion International. 2004;19:15-20.
    32.  Williden M. Taylor RW. McAuley KA. Simpson JC. Oakley M. Mann JI. The APPLE project: An investigation of the barriers and promoters of healthy eating and physical activity in New Zealand children aged 5-12 years. Health Education Journal. 2006;65:135-148.

     
    Strona główna :: Dodaj do ulubionych :: Logowanie
    Copyright 2017 Instytut "Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka"